急诊医师值班日志六十二妊娠呕吐引发

妊娠呕吐引发的悲剧

怀孕应当是一件很奇妙的事情。每当准妈妈们晨起出现恶心呕吐，验孕纸上出现神奇的两道粉红色杠杠，呵呵，有小天使要降临到这个家庭了，这是上天送给我们的礼物，是世间最珍贵的礼物。女人一生中有很多美好的时光，而孕育宝贝的过程，一定是美好中的美好。

而今天我们要谈的这位准妈妈，却因为妊娠时出现呕吐，还来不及享受成为母亲的喜悦，带着遗憾悄然离去。

那是年春天，这位准妈妈是个特殊的孕妇，她曾经因为一侧卵巢患了良性肿瘤做了卵巢切除术，之后也有一次妊娠，不幸流产。这位极度渴望成为母亲的女人得知自己再次怀孕时，激动之情无以言表，全家也沉浸在她这份来之不易的幸福里。与其他孕妇不同，她一直希望自己有强烈的早孕反应，她觉得只有剧烈地呕吐，才能让她确信这一切都是真的。盼到孕三月，终于出现了轻度的恶心、呕吐，这仿佛在宣告：一切都是真的，天使即将降临。

三天后，反应越来越明显，到最后几乎无法进食。这位准妈妈担心影响胎儿发育，医院检查，没有发现有什么异常，查看了前几次的产前检查记录，也都正常。自然还是考虑妊娠反应，给予相应的药物治疗。大家都知道，妊娠出现恶心呕吐太正常了，只是个体差异，每个孕妇出现反应的时间、轻重程度、持续时间自然不同。

用药后，症状不但没有缓解，反而越来越明显。医院去复诊，医院专家非常慎重，医院就诊，排查消化系统疾病等其它问题。

接诊的我院消化科专家也非常慎重，认真详细询问了近几天表现及情况，又仔细查看了产前记录及病历记录，还是没有找到其它问题。目前还是考虑妊娠呕吐可能性为大，当然要完全除外消化系疾病也是比较难，所以建议她在密切观察下，先用点药，必要时才做胃镜检查。因为妊娠早期做胃镜总不是最好的选择，何况还是一个有过流产病史的孕妇。

到下午五点多，液体才输了一半多，患者的症状更加明显。家人按捺不住了，直接把孕妇送到了急诊科。急诊科医生同样又再三询问情况，并没有任何新的发现，孕妇的体温呼吸心率及血压等生命体征都没有发现异常。急诊医师想给她测一下血糖，因为一周前刚查过，被家人拒绝，查看产前记录血糖一直是正常。为了慎重起见，再次请消化科会诊，诊断仍然是妊娠呕吐，又给了止吐的药物，加用葡萄糖等液体以防止低血糖的发生。

情况毫无起色。一小时后，孕妇不但恶心呕吐没有好转，还出现了胸闷不适，为了慎重起见将她收入到产科病区。接诊的产科医师发现孕妇的呕吐物里带一点血，连夜请消化科专家会诊，结论：继续按原来的方案进行治疗，止吐、补液，监测生命体征。然而，孕妇的情况继续急转而下，胸闷更加明显，内科二线会诊，急查心电图和心肌酶谱：除了心率略有增快，还是没有异常。到了晚上十一点左右，病情加重，出现明显呼吸困难，急请重症监护病房、麻醉科会诊：商量是不是要气管插管送重症监护病房。

等我接到电话，一口气冲出家门、打上车、跑到五楼产科，病房里已经挤满了医师和家属。气氛相当紧张，让人透不过气。拨开人群，看到孕妇极其烦躁，脸色灰暗，额头冒着大汗，极其痛苦的表情。一听心率，次/分左右，呼吸极其困难、呼吸特别深大，随时会出现危险的感觉。我的脑海里立马跳出一个诊断：糖尿病酮症酸中毒！家属一听，非常激动，立刻异口同声反驳：怎么可能是糖尿病，一是没有糖尿病史，二是一周前产前体检刚刚查过血糖还是好的，你们医师乱讲！

在我的坚持下，家人才勉强同意测血糖，测试的结果让所有在场的人都大吃一禁，血糖仪上跳出了一个大大的“Hi”。马上加测尿常规：尿糖四个+，尿酮体强阳性。这是一例极为罕见的暴发性糖尿病，出现酮症酸中毒及高渗血症等重症并发症，后二者死亡率都是很高的，何况是个好不容易患上孩子的孕妇！

诊断明确了，这个疑案就破了。立即调整治疗方案，我更是寸步不离陪伴在其身边，一边密切观察病情的变化，一边反复安慰孕妇。经过几小时的抢救，东方开始微微发白时，患者的各项指标也有了明显好转，这位历经生死的孕妇缓缓睁开眼睛，轻轻地说了一句“好多了”……

然而，令人心痛遗憾的是，孕妇腹中的胎儿因为血糖过高已死亡，这个消息对于极度渴望孩子的女人而言，是多么致命的打击。后来的日子，我一直强忍着心痛带着微笑去安慰她，让她以为孩子挺好，鼓励她好好配合治疗，争取早日康复。直到出院，我们都没有说出真相。医务人员有时经常需要讲类似的假话，也一次一次考验我们的心理承受力，这也是我们这种职业的特殊要求。

妊娠时出现呕吐时要不要常规测血糖？一周前化验过血糖是正常的，要不要复查血糖？如果还是正常，医生是不是又要背负过度检查的“罪名”？妊娠出现呕吐特别是当常规处理后没有改善，你会想到是暴发性糖尿病吗？值得深思！

这个病例是我从医三十多年第一次遇到，我不知道这位孕妇患了暴发性糖尿病还能不能再次妊娠，现实是非常残酷的！

什么叫暴发性糖尿病？

暴发性1型糖尿病是年由日本学者Imagawa等提出的1型糖尿病新亚型,归类于特发性1型糖尿病，起病急、预后差，发生糖尿病并发症的风险高，尤其是女性妊娠期发病。以急骤起病、胰酶升高并缺乏胰岛相关抗体为特征。

目前，暴发性1型糖尿病的发病机制并不清楚，可能与HLA基因型、病毒感染和自身免疫有关。女性可能与妊娠有关系，大多数女性患者的发病时间为妊娠中晚期或刚分娩后。

临床特点

暴发性1型糖尿病的临床表现为胰岛?细胞（分泌胰岛素）功能完全丧失、病情进展迅速，预后极差。与典型的1型糖尿病相比，发病患者的年龄大、病程短、酮症酸中毒程度重。此外，暴发性1型糖尿病患者起病前大多有流感症状或胃肠道症状，而自身抗体如等大多为阴性，大部分患者血清胰酶升高，女性可能在妊娠期间或产后迅速起病。

诊断要点

Imagawa等提出暴发性1型糖尿病应具备以下3点：①血糖症状出现1周内即发展为酮症或酮症酸中毒；②首诊时血糖等于或超过16.0mmol/L，糖化血红蛋白小于8.5%；③尿C肽小于10μg/d或空腹血清C肽少于0.1nmol/L和刺激后（餐后或胰高血糖素）血清C肽小于0.17nmol/L。另外可有其它特征：①胰岛相关抗体通常为阴性；②发病常在1周之内，但也有患者在1～2周之内；③部分患者血清胰酶（包括淀粉酶）升高；④部分患者有发热、上呼吸道感染或胃肠道等前驱症状；⑤该病可发生在妊娠或分娩后。

(本文作者:宁波一院宗建平)

欢迎大家







































寻常型白癜风怎么治疗
治疗白癜风去哪最好